Punerea problemei

     Marea majoritate a oamenilor susțin diferitele politici guvernamentale întrucât ei cred cu adevărat că guvernul trebuie să rezolve problemele sociale. Numai rareori iau în calcul și posibilitatea că guvernul ar putea fi cauza acestor probleme sau că intervenția acestuia le agravează. Așa după cum nu iau în calcul nici posibilitatea ca acțiunile voluntare întreprinse pe o piață liberă (de intervenția guvernului) să fie capabile să rezolve multe din așa-zisele eșecuri ale pieței. 

ImunoMedica


     Fapt este că această credință larg răspândită în menirea naturală a statului este dublată de credința la fel de larg răspândită în slăbiciunea intrinsecă a pieței libere. Și aceasta întrucât se consideră că sistemul bazat pe piața liberă nu poate apărea sau persista  pentru că, în absența intervenției protectoare a statului, anumiți oameni vor avea întotdeauna atât stimulentul cât și abilitatea de a folosi forța împotriva celorlalți, grupurile aflate în competiție care ar putea coopera pentru a soluționa disputele putând la fel de bine să comploteze pentru exercitarea coerciției. Iar piața singură nu se poate apăra de acțiunea unor astfel de grupuri prădătoare, fapt pentru care intervenția corectoare a statului devine indispensabilă.

     Articolul-serial pe care vi-l propun aici devoalează însă o stare de lucruri cu totul diferită.  Urmărind, cronologic, evoluția din ultimii 150 de ani a pieței serviciilor medicale din Statele Unite, el scoate la lumină un adevăr tulburător: departe de a fi protectorul pieței în fața acțiunii grupurilor de interese prădătoare, statul American s-a dovedit a fi de fapt complicele (deloc dezinteresat al) acestora în asasinarea instituțională a pieței și instituirea monopolului medical etatisto-corporatist din America zilelor noastre.

     Reconstituirea cronologică a asasinatului pe care v-o propun spre atenție începe cu perioada timpurie a funcționării libere a pieței americane a serviciilor medicale, trece prin perioada de mijloc a instituirii treptate și a punerii efective în lucru a monopolului medical etatisto-corporatist, și ajunge până la perioada recentă a zilelor noastre, care consemnează consolidarea implacabilă a monopolului. 

     Inițiativa înfăptuirii asasinatului a aparținut PROFESIEI (în speță, corpul profesional al medicilor alopați), eficientizarea inițiativei s-a făcut prin intervenția simbiotică a forței coercitive a POLITICULUI (în speță, corpul de birocrați medicali federali și statali), iar consolidarea simbiozei s-a împlinit prin alianța cu INDUSTRIA (entități corporative private beneficiare ale unui regim privilegiat în relațiile cu autoritățile etatisto-medicale: anumite companii de asigurări medicale, anumite rețele de firme farmaceutice, anumite firme producătoare de medicamente, anumite lanțuri de spitale). 

Rezumatul episoadelor anterioare

Din anii de început ai constituirii națiunii americane și până spre mijlocul secolului al XIX-lea, asistența medicală în SUA se baza pe sistemul medicilor privați de familie, care se aflau într-o competiție liberă pe piața prestării de servicii medicale. Totuși medicii nu erau prea numeroși, în timp ce în afara marilor orașe, în zonele rurale, populația obișnuia să se trateze la ”vindecătoare”, care ocupau un loc important în viața de zi cu zi a noilor imigranți. Fapt este că respingerea abordării medicilor alopați bazate pe ”poțiunile eroice” ale flebotomiei și calomelului – care s-au dovedit adesea a fi mai periculoase decât boala însăși -, a determinat pe piața medicală americană nu numai creșterea popularității femeilor vindecătoare, dar în același timp a contribuit și la succesul abordărilor alternative, eclectice, între care homeopatia avea curând să ocupe o poziție proeminentă. 

       În fața unor astfel de progrese ale concurenței, medicii alopați reacționează și constituie în anul 1847, la New York, American Medical Association (AMA), având drept scop instituirea unui monopol alopat în domeniul asistenței medicale, menit să asigure astfel creșterea semnificativă a veniturilor lor. În primă instanță, ”complotul” alopat, susținut prin ”forțe proprii”, a eșuat: de-a lungul următoarelor două decenii, influența asociației a fost una modestă în ceea ce privește numărul adepților, iar tentativa de a-și consolida dominația (economică) asupra profesiei nu a dat roade. 

     Spre debutul anilor ’70 ai secolului al XIX-lea, liderii AMA dau însă semne clare că învățaseră ”lecția” primită: pentru a fi eficient, ”complotul” trebuia să beneficieze de sprijinul intervenției coercitive a statului, ca singură cale prin care putea fi realizat și impus monopolul (alopat). A urmat o succesiune de pași care au condus spre instituirea monopolui: dobândirea dreptului exclusiv al medicilor alopați de a ocupa poziții în structurile guvernului federal; înființarea de către AMA, pe la 1870, a Consiliilor Medicale de stat în fiecare dintre statele federației; crearea Agenției de stat pentru protecția consumatorului, al cărui personal era numit de către AMA; adoptarea, în fiecare dintre statele federației americane, a Medical Practice Act, prin care s-a creat o rețea federală de Consilii de stat ale examinatorilor-licențiatori medicali, înzestrate cu veritabile puteri polițienești în aplicarea deciziilor lor; constituirea alianței de interese dintre comunitatea medicilor alopați și industria farmaceutică; înființarea în 1904, de către AMA, a Consiliului pentru Educație Medicală; crearea Federației Consiliilor Medicale de stat, menită să coordoneze cele 50 de Consilii statale de stat și să servească astfel ca ”brațul de legătură” între aceste consilii și AMA însăși.

     Totuși, în ciuda acestor intervenții și aranjamente instituționale, la începutul secolului al XX-lea competiția pe piață rămânea încă puternică. Într-un fel, situația de acum nu era semnificativ diferită față de cea de la mijlocul secolului al XIX-lea când, din punctul de vedere al alopaților: corpul medical era prea numerous; exista încă un număr excesiv de mare de școli medicale; se manifesta o concurență pe care o considerau ”neloială” a celor pe care alopații îi numeau ”șarlatani” (adică cei ce nu profesau ”medicina științifică”: homeopații și eclecticii).

     Așadar, în afara structurilor birocrației statale și a farmaciștilor asociați ei, AMA avea nevoie de un aliat nou. Iar circumstanțele momentului l-au identificat: capitalul industrial (puterea de finanțare a marilor industriași ai vremii). Rezultatul cel mai important al acestei noi alianțe l-a reprezentat publicarea, în anul 1910, a Raportului Flexner, ca expresie nemijlocită a unui veritabil complot secret organizat în scopul eliminării de pe piață a oricărei concurențe cu care s-ar putea confrunta AMA.

     În următorii 4 ani de după publicarea Raportului, numărul școlilor de medicină a scăzut cu o treime, ca urmare a desființării a încă 25 de școli (pentru ca în anul 1935 să mai existe doar 66 de școli de medicină în SUA), în timp ce  numărul elevilor și studenților în școlile rămase în funcțiune avea să fie redus cu cca. 50%  în intervalul 1904 - 1920  (de la 28.000 absolvenți în 1904 la 13.800 în 1920). 

                                                             Episodul 6

     III. Perioada recentă: Punerea în lucru a monopolului  

      Prin efectele sale, Raportul Flexner avea să influențeze decisiv evoluția medicinei americane de-a lungul întregului secolul al XX-lea, până în zilele noastre. Ele au consfințit faptul că, după aproape trei sferturi de secol de război neostoit cu legile funcționării naturale a pieței, ”complotiștii” alopați au reușit instituirea unui monopol medical etatisto-corporatist pe piața serviciilor medicale.   

(i) Este vorba, în primul rând, despre un monopol medical, instrumentat prin joncțiunea între interesele de grup ale liderilor AMA, Federației Consiliilor Medicale statale și Consiliilor statale ale examinatorilor-licențiatori medicali. În fapt, este o veritabilă organizație fraternală a medicilor alopați, o frăție menită să-și protejeze membrii.
 
Declarându-și oficial ca misiune majoră protecția consumatorului de servicii medicale, frăția a urmărit și urmărește de fapt protejarea elitei medicilor alopați (corpul medical clientelar al AMA, precum și birocrația medicală ce asigură funcționarea structurilor statal-corporatiste asociate AMA) de concurența unei piețe libere (prin preocuparea permanentă pentru distrugerea oricărei forme de competiție), cu scopul de a-și asigura creșterea (artificială) a veniturilor membrilor săi (prin exercitarea neabătută a unui control drastic asupra ofertei de servicii medicale).

(ii) Este vorba, în al doilea rând, despre un monopol etatist, întrucât acțiunea monopolului medical alopat a fost făcută posibilă în baza interferării puterii coercitive a statului (exercitată prin birocrația medicală de la nivel federal și statal), interferare prin care monopolului alopat i-a fost conferită legitimitate, dar și eficacitate. 

     Oricum, se poate vorbi despre existența unei simbioze etatist-medicale între căutătorii de rente ce pot fi obținute din administrarea monopolului medical. Astfel, faptul că majoritatea membrilor Consiliilor Medicale statale erau numiți de către guvernatorul statului respectiv, a făcut ca structurile implicate – direct sau indirect - în operarea monopolului (asociațiile medicale statale și locale; societățile medicale de specialitate; unele mari grupuri private de medici practicieni; societățile de asigurări medicale; lanțurile de farmacii sau farmaciile individuale; marile lanțuri de spitale), să contribuie din plin la campaniile candidaților pentru postul de guvernator și procuror general. În acest fel, s-a ajuns la situația în care guvernatorul ales numește în Consiliile medicale statale pe cei doriți de structurile monopolului medical alopat [1]. Iar ”remunerarea” acestei birocrații etatist-medicale o asigură cota-parte din rentele economice pe care aceasta le poate extrage din participarea la gestionarea monopolului.

(iii) Și mai este, în fine, vorba despre un monopol corporatist, din moment ce activitatea frăției alopate se întrețese simbiotic cu activitatea comercială a unor entități corporative private ce beneficiază de un regim privilegiat în relațiile cu AMA (anumite firme producătoare de medicamente, anumite rețele farmaceutice, anumite companii de asigurări medicale, anumite lanțuri de spitale).

     FAZA A V-A: CONSOLIDAREA MONOPOLULUI PE PARTEA OFERTEI

     Se poate spune că primele cinci decenii ce au trecut de la instituirea monopolului s-au caracterizat primordial prin eforturile tenace de lobby politic ale frăției alopate vizând consolidarea monopolului ”pe partea ofertei”, urmărindu-se neabătut restricționarea ofertei (prin determinarea adoptării și aplicării unor reglementări și măsuri care să conducă la limitarea numărului medicilor cu drept de practică, a numărului de spitale în funcțiune, a numărului de firme farmaceutice și de asigurări medicale ce operau pe piață), ca principale modalități de  asigurare a unei dinamici ascendente a veniturilor propriilor membri [2]. 

     Momentul 1(al consolidării). Imediat după 1910, odată cu instituirea monopolului medicilor alopați (în timpul mandatului președintelui republican William Taft),  AMA  și-a continuat campania de lobby pe lângă autoritățile statale pentru înăsprirea reglementărilor de licențiere a medicilor (în sensul ținerii sub control și al limitării numărul de noi medici intrați pe piață, ca principal instrument intervenționist de prevenire și neutralizare a concurenței pe piața medicală), precum și pentru acordarea către Consiliile medicale de stat (supervizate tot de AMA) a dreptului de control asupra numărului total de locuri pentru cursanții școlilor medicale, împuternicind în acest sens Consiliile: 

-să determine numărul școlilor medicale (bunăoară, în baza acestei împuterniciri au fost închise aproape jumătate din numărul școlilor medicale existente la acea vreme, fiind totodată decisă și reducerea mărimii formațiunilor/claselor de studiu); 

- să stabilească costurile educației medicale; 

- precum și să determine volumul subvențiilor acordate de statele federației acestui sector. 

     Simultan, bugetele statale asigurau și subvenționarea programelor de pregătire profesională pentru un număr de medici recomandați de AMA. 

     S-a ajuns în felul acesta ca, protejat de concurență prin reglementările restrictive de licențiere profesională, corpul medical clientelar al AMA să deruleze în zilele noastre cam până în 80% din totalul cheltuielilor pentru asistență socială [3], dar și 70% din cele angajate de spitale [4]. 

     Astfel, de-a lungul deceniilor ce au urmat, monopolul medical a ajuns să fie pus în slujba grupului restrâns al elitei medicilor alopați (corpul medical clientelar al AMA + birocrația medicală ce asigură funcționarea structurilor statal-corporatiste asociate AMA + birocrația medicală guvernamentală ce instrumentalizează intervenția coercitivă a statului pe piața medicală):

- elita AMA a reușit o performanță neegalată de alte bresle: izolarea cvasi-completă de șomajul recesionist (”ciclic”) și, până foarte recent, de cel tehnologic (”structural”);

- restricțiile impuse prin funcționarea monopolului medical asupra ofertei de servicii și competențe medicale și-au arătat în timp efectele discriminatorii: dacă salariile medii anuale pentru medicii obișnuiți (de asistență primară) au ajuns în mod curent la nivelul de 153.000 dolari, cele ale medicilor specialiști (elita corpului medical AMA) au ajuns să atingă un nivel aproape dublu, de 275.000 de dolari [5]. 

- medicul obișnuit (de asistență primară) câștigă în schimb puțin și pierde mult din funcționarea acestui sistem:

      - el este forțat să depindă de acțiunile și deciziile Consiliilor Medicale statale în ceea ce   privește statutul profesional și mijloacele sale de trai;
      - pentru a dobândi calitatea de membru al asociațiilor profesionale statale sau locale, un doctor trebuie mai întâi să fie membru al AMA. Pentru a putea profesa ca medic de spital, un doctor trebuie în mod uzual să fie membru al acestor asociații. Angajarea în sfera academică sau guvernamentală este condiționată de calitatea de membru al organizațiilor menționate mai sus. Cea mai mare parte a granturilor pentru cercetare medicală este acordată membrilor AMA ce au referințe favorabile din partea asociației. Rezultatul este implacabil: medicii sunt forțați să devină membri ai acestei organizații profesionale [6]. 
      - obținerea unei licențe în medicina alopată cere un mare volum de muncă susținută și  considerabile cheltuieli/investiții monetare;
      - revocarea licenței obținute reprezintă nu numai o pierdere gravă din punctul de vedere al mijloacelor de trai, dar și o devastatoare lovitură dată statutului social și profesional. Puțini medici vor avea un viitor alternativ ulterior unei astfel de revocări;

- în aceste condiții, abilitatea Consiliilor medicale statale de a intimida doctorii și de a-i determina să se supună voinței și deciziilor birocrației medicale a ajuns să fie de notorietate  [7]. 

Momentul 2 (al consolidării) se consumă în 1925: monopolul alopat se extinde în sfera ofertei de medicamente (prescrierea rețetelor medicale), după ce guvernul federal condus de președintele republican Calvin Coolidge a început să permită brevetarea medicamentelor. Totodată, această evoluție a fost susținută prin subvențiile guvernamentale în domeniul cercetării-dezvoltării acordate în regim preferențial anumitor companii farmaceutice. 
 
Momentul 3 (al consolidării) se produce în cursul anului 1945: monopolul alopat pătrunde și în sfera asigurărilor medicale, după ce Administrația Roosevelt a promovat McCarran-Ferguson Act, prin care firmele de asigurări medicale erau exceptate de la majoritatea reglementărilor federale, inclusiv legile antitrust.  

Momentul 4 (al consolidării) are loc în anul următor (1946): monopolul alopat ajunge să acopere și sfera ofertei de servicii spitalicești, după ce prin Hospital Survey and Costruction Act (promulgată în timpul Administrației Truman) s-au acordat subvenții preferențiale (ca pachete de granturi și împrumuturi) anumitor spitale. Totodată, reglementările statale prevedeau exceptarea de la legile antitrust a anumitor spitale non-profit.  

 NOTE:

[1] Henry Jones, How Medical Boards Nationalized Health Care, în Mises Daily din 25.02.2005, p.7 (http://mises.org/daily/1749 - accesat 20 feb.2013). 
[2] Explicația economică a acestei corelații este următoarea: întrucât cererea pentru asistența medicală/serviciile medicale este inelastică în funcție de preț, restricționarea  numărului de noi medici intrați pe piață ridică prețul asistenței medicale și crește veniturile medicilor practicanți (Dacă o mică modificare în preț este însoțită de o modificare amplă a cantității cerute, atunci vorbim despre un produs cu elasticitate a cererii la preț. Și invers, un produs are o cerere inelastică la preț dacă o modificare amplă a prețului său este însoțită de o mică modificare cererii pentru produsul respectiv).  
[3] Louis Goodman, Timothy Norbeck, "Who's To Blame For Our Rising Healthcare Costs?" în Forbes, 3 aprilie 2013.
[4] Ted Norman (2013), Communities: Plan Design & Financing Strategies. Health Care Spending Starts With Doctor's Pen ” (theihcc.com). 
[5] Dale Steinreich, 100 Years of Medical Robbery, în Mises Daily din 10.06.2004, p.5 (http://mises.org/daily/1547 - accesat 22.02.2013).     
[6] Henry Jones, op.cit., p.5.
[7] Henry Jones, op.cit., p.8.