Cercetarea pe subiecți umani se desfășoară în întreaga lume de aproape două secole. Acest domeniu a atras în mod deosebit atenția din perspectivă etică, fiind emise de-a lungul timpului convenții internaționale, dar și reglementări naționale cu privire la modalitatea de desfășurare a cercetării. Evenimentele de tristă amintire ale celui de-al Doilea Război Mondial au fost cele care au servit drept imbold pentru lansarea unor importante reglementări și standarde pentru desfășurarea cercetărilor. În urma procesului medicilor naziști, a fost emis și semnat de către toate țările participante Codul de la Nürnberg – în scopul evitării abuzurilor și protejării participanților. Iată câteva principii:

a. Medicul sau cercetătorul au datoria supremă de a proteja viața și sănătatea pacienților sau subiecților.

b. Cercetarea pe subiecți umani trebuie să fie guvernată de principiile eticii medicale și de regulile practicii și teoriei medicale.

c. Subiecții pot fi incluși într-o cercetare numai după ce aceștia și-au exprimat consimțământul liber și informat. O atenție specială trebuie acordată în cazul în care subiecții unei cercetări sunt persoane minore, iar cercetările care implică riscuri pentru aceștia sunt interzise.

d. Este incompatibilă cu principiile eticii medicale exploatarea lipsurilor sociale.

Codul de la Nürnberg aduce precizări speciale destinate protejării persoanelor vulnerabile. Prin regula enunțată în acest cod, și anume: obligativitatea obținerii consimțământului informat voluntar al prospectivului participant, aceste persoane sunt practic excluse de la a participa în cercetări medicale. Reglementările ulterioare, printre care și Declarația de la Helsinki din anul 1964 fac posibilă participarea persoanelor incompetente în cercetare, dar numai cu consimțământul aparținătorilor sau reprezentanților legali și numai atunci când cercetarea nu se poate desfășura pe subiecți competenți.

Chiar în condițiile existenței unor reglementări menite, în principal, să protejeze subiecții participanți într-o cercetare biomedicală, au existat studii și experimente desfășurate în circumstanțe îndoielnice. Iată trei exemple:

Școala de stat Willowbrook era o instituție de stat destinată persoanelor cu retardare mintală severă. Pornind de la prezumția că oricum subiecții vor contracta hepatita în cursul internării în această școală, Saul Krugman, un cercetător de la Universitatea New York, a început în anii 1950 un studiu, care presupunea infectarea deliberată a copiilor internați cu virusul hepatitei A în scopul de a urmări evoluția naturală a bolii. Acest experiment a fost criticat din perspectivă etică din mai multe motive. Nu s-a luat nicio măsură pentru a proteja copiii internați la Willowbrook împotriva hepatitei prin tratament cu gama globulină, a cărei eficiență era binecunoscută la acea vreme. Părinții copiilor nu au fost informați asupra riscurilor la care sunt supuși aceștia. Mai mult, consimțământul părinților era obținut sub presiune. În schimbul consimțământului, acestora li se promitea urgentarea internării copiilor în școala Willowbrook.

Școala de Stat Fernald din Massachusetts era destinată găzduirii în regim de internat a copiilor cu deficiență mintală. Mai târziu, în această școală au fost internați și băieți care proveneau din familii abuzive, sărace sau instabile. În această școală, Massachusetts Institute of Technology a desfășurat între anii 1946 și 1953 un experiment în care 74 de băieți primeau calciu și fier radioactiv în cerealele pe care le consumau la micul dejun. Obiectivul acelui experiment era de a estima în ce măsură copiii sunt privați de minerale importante ca urmare a prezenței chimicalelor, care se combină cu calciu și fier pentru a forma compuși insolubili. Asemenea experimente au fost interzise pe copii normali. Părinții copiilor nu au fost informați cu privire la ce urmează să se întâmple cu copiii lor. Ei au fost informați că băieții vor primi un mic dejun special, care include calciu, și că vor fi răsplătiți pentru participare prin admiterea la clubul de știință. (vezi și B. Ioan, C. Gavrilovici, V. Astărăstoae, Bioetica – cazuri celebre – editura: Junimea, Iași, 2005)

În 1996, Nigeria a cunoscut o epidemie de meningită bacteriană. Lăsată netratată, meningita bacteriană are o rată a mortalității de aproape zece procente. Organizația „Medici fără frontiere” a înființat în Kano un centru de tratament, care viza salvarea de vieți. Medicii și cercetătorii Pfizer au înființat o unitate separată. Aceștia foloseau epidemia de meningită din Nigeria pentru a efectua experimente pe copii cu ceea ce Pfizer credea a fi un nou antibiotic promițător – un medicament care nu era încă aprobat în Statele Unite. Într-un efort de a obține aprobarea FDA pentru utilizarea pediatrică a noului său antibiotic, trovafloxacin mesilat sau Trovan, Pfizer a finanțat acest studiu în Nigeria. Medicii de la Pfizer s-au oferit, ca parte a unui program de urgență lansat de OMS (Organizația Mondială a Sănătății), să trateze aproximativ două sute de copii, jumătate cu noul medicament experimental Trovan și jumătate cu cel mai bun medicament pentru meningită de pe piață la acea vreme, Ceftriaxone. Rezultate: 5 copii au murit sub tratament cu Trovan (în timp ce mulți alții au căzut victime ale orbirii, malformațiilor și paraliziei) și 6 din lotul tratat cu Ceftriaxone. Pfizer nu a raportat rezultatele a 10 dintre copii. Potrivit medicilor Pfizer, testul a avut un rezultat bun.

Opinia publică din întreaga lume a fost sensibilizată de cazul copiilor din Kano, după ce jurnalistul Joe Stephens a scris un articol în Washington Post pe 17 decembrie 2000, care descrie această situație. În 2001, a început (în instanțe din SUA și Nigeria) un lung șir de procese între companie, familiile și copiii din studiu la care au intervenit ulterior Guvernul Federal Nigerian și Guvernul din Komo. Pfizer era acuzată că a desfășurat o cercetare fără aprobare, cu încălcarea normelor prevăzute în legislația internațională și în cea a SUA. Pfizer a emis o declarație ca răspuns la acuzații: „Pfizer continuă să sublinieze – în cei mai puternici termeni – că studiul clinic Trovan din 1996 a fost realizat cu cunoștințele depline ale guvernului nigerian și într-un mod responsabil și etic, în concordanță cu respectarea de către companie a angajamentului față de siguranța pacientului. Orice afirmații contrare din aceste procese sunt pur și simplu neadevărate – nu erau valabile atunci când au fost ridicate pentru prima dată cu ani în urmă și nu sunt valabile astăzi”. Pe parcursul proceselor s-a afirmat:

1. Pfizer a susținut întotdeauna că cercetătorii săi au mers la Kano cu un motiv pur filantropic, pentru a ajuta la combaterea epidemiei, care a ucis în cele din urmă peste 15.000 de africani. Comisia medicală nigeriană a respins în totalitate această explicație, subliniind că medicii Pfizer și-au încheiat cercetarea și au plecat în timp ce „epidemia era încă în desfășurare”.

2. De la începuturile sale, studiul Pfizer a părut grăbit și indiferent față de garanțiile cercetării pe subiecți umani. În ciuda unui termen mediu de dezvoltare a unui protocol de cercetare de un an, protocolul Pfizer a fost finalizat în șase săptămâni, chiar dacă acest studiu a fost primul în care Trovan, în formă orală, a fost testat la copii (Stephens, 2000). Această grăbire către finalizarea protocolului a lăsat mai multe cerințe de cercetare nesatisfăcute, în special, nu a fost obținută niciodată aprobarea oficială a IRB sau a comitetului de etică pentru studiu (Khan, 2008; Stephens, 2006).

3. Pentru a maximiza rezultatele Trovan, copiilor din lotul martor li s-a administrat o doză mică de Cefriaxone. Pfizer a recunoscut BMJ că a folosit o doză mică de ceftriaxonă – 33 mg / kg. Când a fost întrebat de ce a fost aleasă o doză mică, purtătorul de cuvânt al lui Pfizer, Bryant Haskins, a spus că o doză completă era prea „dureroasă” pentru copii și le îngreuna mersul. Purtătorul de cuvânt al FDA a recunoscut pentru BMJ că doza zilnică recomandată de ceftriaxonă pentru tratamentul meningitei este de 100 mg / kg.

4. Consimțământul a fost viciat. Subiecții copii și tutorii lor nu ar fi știut că participă la cercetări (Stephens, 2000). Limba maternă din Kano este hausa și, deși Pfizer susține că asistenții nigerieni din spital au explicat detaliile studiului în limba corespunzătoare, asistentele nu au tradus complet formularul de consimțământ (Stephens, 2000). Pfizer nu a putut produce niciun formular de consimțământ semnat pentru studiul Trovan; în plus, Pfizer a recunoscut că niciun martor nu a semnat o documentație care să ateste că a fost dat consimțământul verbal (Stephens, 2000; „Declarație de apărare”, 2007). De asemenea, s-a pretins că tutorii subiecților le cereau adesea asistenților medicali sau cercetătorilor să ia o decizie pentru ei, deoarece nu înțelegeau conversația (Shah, 2002).

5. Deși Pfizer a susținut că anchetatorul principal, un medic nigerian, a condus studiul, un comitet independent de anchetă a constatat că medicul a servit doar nominal în acest rol și că cercetătorii cu sediul în Statele Unite au condus studiul (Stephens, 2007).

6. Guvernul nigerian a comandat un raport independent privind desfășurarea studiului, care a fost încheiat în 2001, dar a fost păstrat secret până când a fost divulgat anonim la Washington Post în mai 2006. Raportul a concluzionat că cercetarea Pfizer era ilegală (BMJ 2006; 332 : 1233 doi: 10.1136 / bmj.332.7552.1233-a „Pfizer nu a obținut niciodată autorizația guvernului nigerian pentru a da medicamentul neprobat la aproape 100 de copii și bebeluși. Pfizer a selectat pacienții într-un spital de câmp din orașul Kano, unde copiii au fost tratați pentru o tulpină adesea mortală de meningită. La vremea respectivă, Medicii fără frontiere au distribuit antibiotice aprobate la spital… Experimentul lui Pfizer a fost un proces ilegal la un medicament neînregistrat, un caz clar de exploatare a ignoranței”.

Când aceste afirmații urmau a fi analizate și evaluate de instanțe, cu totul surprinzător, Pfizer și guvernul statului Kano au ajuns la o soluționare extrajudiciară, și anume de a se plăti despăgubiri în valoare de 75 de milioane de dolari (august 2009).

În concluzie, reflectând critic asupra acestor trei evenimente tragice din istoria cercetării, politicienilor și comunității, cercetătorilor trebuie să li se amintească de responsabilitatea etică, nenegociabilă, privind obligația de a proteja subiecții umani, în special pe cei care sunt mai vulnerabili. Eșecurile în protecția și respectarea subiectului uman, indiferent dacă apar în cercetarea externă sau internă, afectează percepția societății asupra integrității comunității de cercetare.

P.S.1: Incidentul Kano este una dintre cauzele eșecului unor campanii de vaccinare împotriva poliomielitiei promovate de OMS în Nigeria, – țara cu cel mai mare procent de bolnavi de poliomielită la nivel mondial. Articolele și editorialele din presa nigeriană susțin că reacția împotriva studiului Pfizer a fost atât de acerbă încât părinții s-au temut de vaccinare.

P.S.2: Trovafloxacina nu a fost niciodată aprobată de FDA pentru tratarea meningitei la copii. În iunie 1999, FDA a emis un avertisment că utilizarea medicamentului ar putea duce la toxicitate hepatică gravă și la moarte și a recomandat ca utilizarea acestuia să fie limitată la pacienții instituționalizați cu infecții grave. Antibioticul Trovan a fost comercializat și în Europa, dar numai pentru adulți, iar în 1998 a fost retras de pe piață din cauza toxicității ridicate.

P.S.3: Când aud de altruismul și spiritul filantropic al marilor companii farmaceutice îmi vine în minte: Timeo Danaos et dona ferentes (Vergiliu, „Eneida”, II, 49.)