Vedeți și Deciziile Primăriei Capitalei și Colegiului Medicilor împotriva panourilor despre cezariană DESFIINȚATE de American Journal of Obstetrics & Gynecology, Oxford Academic și OMS: Riscurile majore ale cezarienelor asupra mamei și copilului  

 

Cezarianele (CS) sunt proceduri chirurgicale esențiale care pot salva vieți în timpul nașterii, dar pot prezenta și riscuri pentru sănătatea mamelor și a nou-născuților. Cu toate acestea, ratele cezarianelor continuă să crească la nivel global, depășind valorile recomandate. 

Acest studiu oferă o analiză națională și regională a ratelor de cezariană din România în 2020, atât în spitalele publice, cât și în cele private, analizând influența stimulentelor financiare asupra utilizării excesive a cezarianelor, în cadrul sistemului de plată „Grupuri de diagnostice” (Ro-DRG). 

Datele Ro-DRG au fost agregate de la toate cele 191 de spitale din România (171 publice, 20 private) care au raportat nașteri în 2020 și au fost descrise folosind metode cantitative. Pentru fiecare spital, datele Ro-DRG au inclus numărul total de nașteri, distribuția pe codurile Ro-DRG relevante și durata medie a spitalizării. În 2020, au fost raportate 149.466 de nașteri prin sistemul Ro-DRG; 89% în spitalele publice și 11% în cele private. 

Rata națională a cezarianelor a fost de 52,9%, spitalele publice raportând o rată de 49,7% comparativ cu 79,8% în spitalele private. La nivel regional, incidența CS a variat între 29,89 și 71,42%. Analiza Ro-DRG a relevat o prevalență ridicată a codurilor de complexitate ridicată atât pentru cezariană, cât și pentru nașterile naturale, asociate cu plăți mai mari. În plus, durata medie a spitalizării pentru cezariană a fost mai lungă în spitalele publice (5,24 zile) decât în cele private (3,31 zile), ceea ce ridică semne de întrebare cu privire la practicile spitalelor și utilizarea resurselor.

Studiul sugerează că stimulentele financiare ar putea fi un factor care contribuie la creșterea ratelor de cezariene în România. Intervențiile politice specifice sunt esențiale pentru alinierea stimulentelor financiare cu necesitatea clinică și pentru asigurarea utilizării eficiente a resurselor medicale.

O cezariană (CE) este o procedură chirurgicală care poate salva vieți, poate reduce complicațiile în timpul nașterii [1]. Cu toate acestea, există dovezi ale unor riscuri asociate cu acest fenomen atât pentru mamă, cât și pentru copil, dacă procedura este efectuată din motive non-medicale [2,3,4,5,6]. 

Cu toate acestea, incidența nașterilor prin CE continuă să crească la nivel mondial, în special în țările cu venituri medii și mari, ceea ce stârnește îngrijorări cu privire la rezultatele în domeniul sănătății publice [4, 7,8,9,10,11]. În România, cele mai recente date oficiale au raportat 40,1% din nașteri prin CE în 2013 [12], depășind considerabil rata CE recomandată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) de 10-15% (5,13). Un studiu din 2018 a estimat rata CE din România la 46,9% - cea mai mare din Europa [8]. 

Acest studiu transversal oferă o analiză actualizată a ratelor de CS din România în 2020, măsurate prin sistemul de plată al Grupurilor Românești de Diagnostic (Ro-DRG), comparând practicile și stimulentele regionale în spitalele publice și private.

În 1985, experții OMS au convenit că procedurile de CS ar trebui să fie accesibile, dar să nu depășească 10-15%, având în vedere indicațiile obstetricale tipice și beneficiile comparative asociate cu nașterile vaginale (VD) [5, 13]. 

Cu toate acestea, utilizarea CS a continuat să crească în majoritatea țărilor. Betrán și colab. au estimat că rata medie globală de CS a crescut de la 6,7% în 1990 la 21,1% în 2018, estimându-se că va ajunge la 28,5% până în 2030 [7, 8]. La nivel regional, cele mai mari rate de CS se găsesc în țările din America Latină și Caraibe (42,8%), iar cele mai mici se găsesc în țările din Africa Subsahariană (5%). 

În Europa, același studiu a estimat o rată medie de CS de 25,7% [8]. În cadrul țărilor, ratele de CS tind să crească odată cu statutul economic, subgrupurile mai sărace înregistrând rate semnificativ mai mici (adesea sub ratele recomandate de OMS) decât subgrupurile mai bogate (peste ratele recomandate, sugerând suprautilizare) [9, 14]. 

Mai mult, se calculează că utilizarea CS este de aproximativ 1,5 ori mai frecventă în unitățile private, cu scop lucrativ, decât în ​​instituțiile publice, non-profit [14, 15].

Mai mulți factori din afara indicațiilor medicale (de exemplu, stresul fetal sau întârzierea progresiei) influențează evoluția incidenței cezariene (CS), cel mai frecvent menționat fiind cererea maternă [16,17,18,19,20]. Alți factori includ: accesul extins la nașteri în spital din cauza urbanizării, teama obstetricienilor de litigiile legate de malpraxis, stimulentele privind asigurarea medicală pentru mame și stimulentele financiare pentru furnizorii de servicii medicale care favorizează nașterile prin cezariană [10, 14, 16, 21]. 

Comparativ cu nașterea vaginală, CS generează venituri mai mari pentru spitale și medici în majoritatea sistemelor de sănătate [10, 15, 22]. Stimulentele financiare pentru furnizorii care favorizează CS au fost, de asemenea, utilizate pentru a explica incidența mai mare a CS în spitalele cu scop lucrativ, decât în ​​cele non-profit [15, 23].

În România, incidența CS a crescut rapid în ultimele decenii și a atins cel mai înalt nivel din Europa, depășind 40% în 2013 [8, 12]. În concordanță cu rezultatele din alte contexte, principalii factori ai acestei tendințe în România au fost identificați ca fiind cererea maternă și stimulentele financiare substanțiale pentru furnizorii de servicii de sănătate de a efectua CS, atât în ​​unitățile publice, cât și mai ales în cele private [24, 25]. În sectorul public, procedurile de naștere (VD sau CS) sunt acoperite de bugetul de stat, care rambursează spitalului furnizarea serviciilor medicale [24]. Ro-DRG-urile au fost adoptate pe scară largă ca sistem de rambursare în spitalele publice din România. Acestea oferă o plată forfetară per episod de îngrijire, ținând cont de complexitatea cazului atribuit Ro-DRG. Fiind o procedură chirurgicală cu o complexitate mai mare și riscuri asociate, CS-urile sunt mai bine plătite decât VD-urile prin sistemul de plată Ro-DRG [24, 26, 27, 28]. În sectorul privat, costul suportat de o CS este estimat la peste 2000 EUR, din care medicii obstetricieni primesc un procent fix din venituri [24].

Ratele ridicate și în creștere ale CS din România au fost adesea legate de stimulente financiare pentru furnizori, deși fără dovezi substanțiale [24, 25, 29]. Pentru a susține această afirmație, s-a speculat că incidența mai mare a CS în sectorul privat depășește 60%, dar nicio dovadă concretă nu susține aceste estimări [29]. 

Căutăm să umplem această lacună printr-un studiu transversal al ratelor CS în spitalele publice și private din România în 2020, așa cum este reflectat de o analiză cantitativă a codurilor Ro-DRG utilizate pentru clasificarea cazurilor de naștere. Pentru a încadra și completa această analiză, oferim o imagine de ansamblu asupra sistemului de plată a spitalelor din România și evidențiem indicatorii care sugerează că stimulentele financiare sunt un factor potențial al ratelor CS (de exemplu, durata medie a spitalizării). În cele din urmă, acest studiu actualizează și extinde analizele anterioare ale ratelor CS din România, oferind cifre recente atât pentru unitățile publice, cât și pentru cele private în 2020, în 41 de sectoare și în capitala României, București.

Acest studiu utilizează un design de cercetare cantitativă pentru a descrie ratele de CS din România în unitățile de spitalizare publice și private, așa cum este ilustrat de codurile Ro-DRG înregistrate pentru cazurile de naștere.

În primul rând, a fost realizată o analiză a literaturii de specialitate prin cercetare documentară în limbile engleză și română pentru a încadra ratele de CS din România în context regional și global, a descrie sistemul de plată Ro-DRG și a determina modul în care Ro-DRG sunt utilizate pentru rambursarea cazurilor de naștere. Apoi, am identificat și analizat platforma online a Centrului de Resurse Umane, Evaluare și Analiză a Serviciilor de Sănătate din România (INMSS) ca sursă relevantă și oficială de date agregate Ro-DRG [26]. 

La momentul studiului, cele mai recente date Ro-DRG disponibile în toate județele din România au fost colectate în 2020, an selectat ca perioadă de referință pentru analiză.

Pentru anul 2020, un total de 713 unități de spitalizare au fost înregistrate pe platforma INMSS în 41 de județe regionale și capitala, București. Acestea includeau 462 de spitale publice și 251 de spitale private. Cu toate acestea, doar 465 (65,2%) dintre aceste unități au încărcat și au pus la dispoziție pe platformă înregistrările Ro-DRG și doar 191/465 (41%) au raportat cazuri de naștere și, prin urmare, au folosit coduri Ro-DRG legate de naștere.

Datele provenite de la aceste 191 de spitale au fost utilizate ca set de date în acest studiu. În total, 191 de spitale au înregistrat 149.466 de cazuri de naștere din 171 de spitale publice (133.355 de cazuri) și 20 de spitale private (16.111 cazuri), toate acestea contractând serviciile lor către Casa Națională de Asigurări de Sănătate din România și utilizând sistemul de plată Ro-DRG. Datele colectate la nivel de spital au inclus numărul și procentele de nașteri prin fiecare cod VD sau CS Ro-DRG aplicat, precum și durata medie de spitalizare pentru fiecare procedură. Folosind Excel, am agregat, analizat și ilustrat aceste date prin hărți termice care reflectă distribuția ratelor CS pe regiuni și tipuri de furnizor (public sau privat).

Această secțiune prezintă o imagine de ansamblu asupra ratelor CS în spitalele publice și private din România, pe județe, conform distribuției codurilor Ro-DRG la nivel de spital. Pentru a interpreta aceste constatări, descriem mai întâi modul în care este utilizat sistemul de plată spitalicească Ro-DRG pentru rambursarea costurilor legate de naștere, pentru a fundamenta interpretarea acestor constatări.

Sistemul Diagnostic-Related Group (DRG) este o metodă de plată pentru furnizorii de servicii de sănătate care calculează plățile pe baza complexității fiecărui caz, determinată de codurile de diagnostic. Acest mecanism de plată retrospectivă rambursează spitalelor costurile estimate suportate pentru fiecare episod de îngrijire. Spitalele care utilizează sistemul DRG sunt plătite în funcție de numărul și tipul de DRG-urile raportate cumpărătorului, în acest caz, furnizorului național de asigurări de sănătate. Ponderile DRG, care reflectă costurile medii suportate pentru tratarea pacienților în cadrul unui DRG, sunt apoi convertite în valoare monetară. Ponderile DRG pot varia între țări, reflectând factori structurali și priorități naționale. Unele țări pot importa ponderi relative din sisteme de sănătate străine și le pot adapta la datele lor naționale privind costurile [27, 30].

În România, sistemul de plată bazat pe DRG a fost introdus în 2004 și s-a extins în timp, devenind unul dintre sistemele de plată de bază pentru spitalele din România [26, 28]. Acest cadru a fost modificat de mai multe ori de-a lungul anilor: inițial, sistemul DRG adaptat de România a reflectat o versiune importată a modelului din Statele Unite, trecând la modelul australian mai detaliat în 2007 și, în cele din urmă, dezvoltând o versiune națională în 2010, Ro-DRG. Metoda de calcul care convertește numerele și ponderile raportate de DRG în valoare monetară urmează formula de mai jos, ajustată conform legislației sanitare din România [31]:

În această ecuație, CS reprezintă suma contractată și este un produs al numărului de cazuri (No Cases) înmulțit cu nivelul mediu de complexitate al cazului pacientului (PCCL) și prețul per caz ponderat (PWC).

Acest model presupune o alocare prospectivă a resurselor bazată pe performanța estimată și cea trecută (adică numărul de cazuri/DRG-uri); implică negocieri între furnizor (spital) și cumpărător (Casa Națională de Asigurări de Sănătate din România); și implică faptul că finanțarea viitoare poate fi ajustată pentru a reflecta performanța obținută. Suma contractată reflectă suma maximă care poate fi realizată în conformitate cu activitatea raportată lunar de către furnizori. Asta înseamnă că spitalele nu vor primi suma integrală dacă au performanțe sub așteptări, dar ar risca și să înregistreze pierderi dacă au performanțe superioare. Pentru a atenua aceste potențiale deficite, finanțarea lunară suplimentară este potențial disponibilă la cerere atunci când furnizorii înregistrează o performanță mai mare decât cea estimată inițial, iar la fiecare trei luni furnizorii pot depune petiții pentru recalculare și compensare pentru episoadele de îngrijire respinse anterior. 

Pe lângă numărul de pacienți internați, scorul mediu de complexitate (adică PCCL) este esențial pentru generarea de venituri în cadrul acestui cadru. Cu cât nivelul mediu de complexitate a cazurilor este mai mare, cu atât veniturile așteptate pentru spital sunt mai mari.

Tabelul 1 prezintă cele opt coduri Ro-DRG identificate, utilizate pentru a descrie cazurile (CS și VD) în România, precum și indicatorii de complexitate a cazurilor atribuiți acestora (PCCL). În acest studiu, facem referire la VD în mod interschimbabil ca „naștere vaginală” sau „naștere vaginală naturală” și la CS ca „naștere prin cezariană”, pentru a păstra acuratețea traducerii româna-engleză.

Cinci coduri sunt atribuite pentru cazurile de VD și descriu o gamă largă de proceduri medicale, de la cea mai puțin complexă: naștere vaginală fără complicații (PCCL = 0,6238) până la cea mai complexă: naștere vaginală cu proceduri în sala de operație și complicații sau consecințe catastrofale sau severe (PCCL = 1,2412). Sunt disponibile trei coduri Ro-DRG pentru clasificarea cazurilor de CS: naștere prin cezariană fără complicații (PCCL = 1,2223), naștere prin cezariană cu complicații sau consecințe severe (PCCL = 1,5752) și naștere prin cezariană cu complicații sau consecințe catastrofale (PCCL = 2,2123). Printre procedurile chirurgicale, CS sunt în general asociate cu scoruri de complexitate mai mari decât VD. Cel mai mare scor de complexitate asociat cu VD-urile (Ro-DRG) a fost aproape la fel de mare ca cel mai mic scor de complexitate asociat cu CS.

Un total de 149.466 de cazuri de naștere au fost înregistrate prin sistemul Ro-DRG în 2020 în România, în cele 191 de spitale (Tabelul 2). Aproximativ 89% din nașteri (sau 133.355) au fost înregistrate în cele 171 de spitale publice, iar restul de ~11% (16.111) au fost înregistrate în cele 20 de spitale private.

La nivel național, 52,9% din nașteri au fost grupate în cadrul grupurilor de grupuri de risc pentru naștere prin CS (Ro-DRG). Rata CS a fost mai mică în sectorul public (49,7%) și semnificativ mai mare în sectorul privat: 79,8% din nașterile din spitalele private au fost nașteri prin CS. Am evidențiat diferențele regionale pentru toate spitalele (Fig. 1), precum și individual pentru spitalele private (Fig. 2) și publice (Fig. 3).

Fig. 1

 

 

 

Fig.2.

 

 

 

 

Fig.3 

 

 

Figura 1 prezintă incidența ratelor de SC în fiecare district al țării și în capitala București, variind între 29,89% (Est-Sud: districtul Ialomița) și 71,42% (Sud-Centru: districtul Argeș). În toate districtele, ratele medii de SC depășesc recomandarea OMS de 10-15% [5], cele mai mari rate fiind concentrate în regiunile Vest și Sud, inclusiv în capitala București (rata SC 70,91%). 

Figurile 2 și 3 relevă diferențele dintre ratele SC între spitalele private și cele publice: în cele 14 regiuni în care spitalele private utilizează sistemul de plată Ro-DRG, ratele SC în sectorul privat depășesc de obicei 60%, ajungând până la 99,17% (Fig. 2, Nord: districtul Suceava). Cea mai mică rată medie de SC la nivel de district în sectorul privat este de 56,4%, care este mai mare decât rata națională de SC de 52,9% și considerabil mai mare decât recomandarea OMS de 15%. În toate regiunile care au inclus atât furnizori publici, cât și privați, ratele de asistență medicală de tip „CS” din spitalele private depășesc ratele din sectorul public (Fig. 3), crescând mediile județene și naționale. 

De exemplu, influența alegerilor furnizorilor privați pentru CS față de asistența medicală poate modifica ratele medii la nivel de județ cu până la 13,88% (Est-Sud: județul Constanța). Cu alte cuvinte, pentru județul Constanța, sectorul public raportează o rată medie de asistență medicală de tip „CS” de 45,09%; această cifră ajunge la 58,97% odată ce sunt luate în considerare și spitalele private.

Pentru a completa aceste constatări și a îmbunătăți înțelegerea preferințelor și comportamentului furnizorilor de servicii medicale publici/privați în practicile de naștere, Tabelul 3 prezintă durata medie corespunzătoare a spitalizării pentru episoadele de CS și VD.

În plus, episoadele de cezariană necesită spitalizare mai lungă în ambele tipuri de unități de spitalizare: 5,24 zile în medie în spitalele publice și 3,31 zile în medie în spitalele private.

3.3 Ratele operațiilor cezariene în categoriile de diagnostic din România

Tabelul 4 oferă o imagine de ansamblu asupra comportamentului furnizorilor publici și privați în codificarea cazurilor de naștere în sistemul Ro-DRG, cu durata medie asociată a șederii în spital pentru fiecare cod.

Atunci când clasifică nașterile naturale, atât spitalele publice, cât și cele private tind să utilizeze codul O1021, care este atribuit „nașterii vaginale naturale” cu proceduri în sala de operație și complicații sau consecințe severe sau catastrofale. 

În total, 23,4% din totalul nașterilor din România în 2020 au fost codificate în cadrul acestei clasificări Ro-DRG, care deține cel mai înalt nivel de complexitate atribuit (PCCL) pentru nașterile naturale. În schimb, codul cel mai puțin utilizat pentru VD (în 4,5% din cazuri) deține și cel mai scăzut nivel de complexitate: O3013 este asociat cu nașterea vaginală naturală fără complicații, consecințe sau alte incidente. În codificarea cazurilor de CS, ambele tipuri de furnizori prezintă o preferință pentru codurile O1011 și O1012, care reprezintă proceduri de CS cu complicații. Analizând aceste procente la nivel național, 41,9% din totalul nașterilor au fost codificate cu cele mai mari scoruri de complexitate: O1011 (PCCL 2.3123) și O1012 (PCCL 1.5752).

În toate categoriile, durata medie de spitalizare (DLS) este mai mare în spitalele publice decât în ​​spitalele private, pentru toate diagnosticele. Cea mai mare DLS înregistrată este de 5,61, atribuită celui mai complex tip de CS efectuat în spitalele publice, în timp ce cea mai mică DLS a fost de 2,60, atribuită celui mai puțin complex tip de VD efectuat în spitalele private. În general, DLS pentru procedurile de CS este semnificativ mai mare decât DLS pentru nașterea pe cale naturală, atât pentru furnizorii publici, cât și pentru cei privați.

Concluziile acestui studiu au mai multe implicații semnificative pentru politica și practica medicală din România și, eventual, din alte țări cu sisteme medicale similare.

La 52,9%, incidența națională a sindromului Claude Bernard-Horner (SC) este semnificativ peste rata recomandată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) de 10-15%, ceea ce ridică preocupări substanțiale privind sănătatea publică. SC excesive pot duce la creșterea riscurilor pentru sănătate atât pentru mame, cât și pentru nou-născuți, cum ar fi infecții, perioade de recuperare mai lungi și complicații în sarcinile ulterioare. Mai mult, tendința ratelor ridicate de SC în România pare să crească în timp: studiul nostru din 2020 a calculat o rată națională de 52,9%, comparativ cu o estimare de 46,9% în 2018 [8] și o rată oficială de SC de 40,1% din 2013 [12]. Această creștere continuă de-a lungul anilor reflectă o dependență tot mai mare de SC și sugerează că eforturile de a reduce această tendință au fost insuficiente sau ineficiente. În plus, analiza la nivel regional relevă disparități regionale semnificative, ratele de SC mai mari fiind constatate în cartierele mai bogate și în capitală, București. Această disparitate poate fi influențată de mai mulți factori asociați anterior cu regiunile bogate, inclusiv preferințele materne pentru confortul și siguranța percepută a CS-urilor sau recomandările medicilor [14, 32,33,34]. La o rată națională de 52,9%, se poate argumenta că multe CS-uri sunt inutile din punct de vedere medical, ducând la complicații de sănătate evitabile și la creșterea costurilor asistenței medicale. Cu toate acestea, datele disponibile pentru acest studiu nu se pretează la testarea acestei ipoteze.

În al doilea rând, acest studiu evidențiază diferențe semnificative în ratele de CS între spitalele publice și cele private din România, spitalele private înregistrând un procent semnificativ mai mare (79,8%) de CS decât spitalele publice (49,7%). Această discrepanță izbitoare poate fi interpretată ca susținând argumentul că spitalele private sunt stimulate financiar să efectueze CS în detrimentul disfuncțiilor vertebrale, cu perspectiva unor rambursări mai mari. Faptul că durata medie a spitalizării în spitalele private este mai mică decât în ​​unitățile publice pentru toate diagnosticele de naștere întărește acest argument: costurile asociate cu spitalizări mai scurte sunt mai mici, în timp ce plata este constantă, ceea ce ar putea motiva spitalele private să scurteze spitalizarea pentru a maximiza profiturile. Este important de menționat că spitalele private incluse în eșantionul pentru acest studiu sunt probabil finanțate atât prin contracte de subvenționare cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate din România prin sistemul de plăți Ro-DRG, cât și prin plăți complementare, din buzunar.

Deși preferințele materne pentru CS din cauza confortului și a siguranței percepute [14] sunt cunoscute ca fiind responsabile pentru creșterea ratelor de CS, rata ridicată a CS în spitalele private poate semnala, de asemenea, o alocare greșită a resurselor, unde stimulentele financiare eclipsează necesitatea clinică. Acest lucru poate duce la ineficiențe în furnizarea asistenței medicale și poate compromite calitatea îngrijirii materne în general, în absența unor intervenții politice specifice care să promoveze practici clinice bazate pe dovezi.

În al treilea rând, analiza Ro-DRG a studiului indică posibile practici de „supracodificare” (adică utilizarea unui cod de complexitate mai mare pentru a clasifica un episod de îngrijire) atât în ​​spitalele publice, cât și în cele private, pentru cazurile de naștere, 95,5% dintre nașteri fiind codificate fie ca implicând proceduri chirurgicale (CS), fie ca implicând complicații severe. În primul rând, CS sunt asociate cu scoruri de complexitate mai mari și, prin urmare, cu plăți mai mari, ceea ce ar putea oferi un motiv financiar puternic pentru ca spitalele să favorizeze aceste proceduri în detrimentul nașterilor naturale. În al doilea rând, datele indică faptul că ambele tipuri de spitale preferă codurile Ro-DRG cu niveluri de complexitate mai mari atunci când clasifică între proceduri de același tip (CS sau VD), ceea ce poate să nu reflecte cu exactitate adevărata necesitate medicală a cazurilor. În schimb, alte țări raportează rate semnificativ mai mari de VD spontane sau non-instrumentale: de exemplu, în Australia, peste 50% din totalul nașterilor din 2021 au fost VD non-instrumentale [35], iar în Regatul Unit se estimează că peste 75% din totalul VD sunt spontane și nu necesită intervenții clinice [36].

În România, modelul de clasificare a majorității nașterilor ca fiind nespontane poate sugera că stimulentele financiare inerente sistemului de plată Ro-DRG pot influența spitalele să clasifice nașterile ca fiind mai complexe decât sunt în realitate. În prezent, practicile de supracodificare sunt clasificate drept erori atunci când sunt detectate, fără consecințe semnificative pentru furnizorul de servicii, care, în cel mai rău caz, trebuie să returneze fondurile pentru cazul de „eroare” [37]. Mecanismele de audit pentru identificarea și prevenirea practicilor de supracodificare lipsesc în prezent din legislația sanitară românească.

De fapt, sistemul de rambursare Ro-DRG este construit pe astfel de stimulente financiare [30]: plătite per caz și în funcție de complexitatea cazului, spitalele sunt stimulate să reducă costurile și să genereze mai multe venituri per pacient tratat. Cu toate acestea, aceste stimulente pot declanșa strategii de răspuns din partea spitalelor care urmăresc optimizarea eficienței. Acestea pot avea atât implicații pozitive, cât și negative asupra calității îngrijirii. De exemplu, în încercarea de a reduce costurile per pacient, furnizorii pot încerca să reducă durata spitalizării fie prin optimizarea căilor interne de îngrijire (efect pozitiv), fie prin externarea nejustificată a pacienților prematur (efect negativ). Pe lângă aceste strategii potențiale, există dovezi că spitalele pot fi sensibile la stimulentele pieței, deoarece implementează un sistem bazat pe DRG [38]. 

Confruntați cu o alegere clinică, medicii ar putea fi stimulați să aleagă procedura mai complicată sau spitalul poate pur și simplu să „supracodeze” un caz ca fiind mai complicat pentru a genera venituri mai mari. Având în vedere astfel de consecințe potențiale ale adoptării unui sistem bazat pe DRG, este esențial să fie luate in considerare cadre de responsabilitate complementare care să măsoare și să atenueze aceste efecte negative neintenționate.

Acest studiu atinge doar suprafața unei probleme complicate – implicațiile ratelor foarte ridicate ale serviciilor medicale de asistență medicală (CS) asupra structurilor de finanțare a sănătății și politicilor de sănătate, precum și stimulentele și ineficiențele sistemice care declanșează aceste alegeri clinice. 

Scopul acestui studiu a fost de a oferi o imagine de ansamblu asupra peisajului distribuției nașterilor în România la un moment dat (2020), iar rezultatele acestui studiu trebuie interpretate cu atenție. În primul rând, nu toate spitalele încarcă datele Ro-DRG; pentru entitățile listate care utilizează metoda de plată Ro-DRG, 34,8% dintre instituții nu și-au pus la dispoziție datele Ro-DRG. În al doilea rând, impactul Ro-DRG-urilor asupra ratelor CS este dificil de măsurat, deoarece unele spitale pot primi în același timp și alte metode de plată pentru care nu există date raportate disponibile pentru a fi incluse în acest studiu (de exemplu, plata pentru servicii sau plata pe plată în unitățile private). În al treilea rând, ne lipsesc date suplimentare pentru a contextualiza și completa constatările legate de Ro-DRG, în special în ceea ce privește alte caracteristici materne, cum ar fi: nivelul venitului sau informațiile demografice și clinice utilizate de obicei pentru a evalua, monitoriza și compara ratele de CS în cadrul și între unitățile sanitare (de exemplu, vârsta gestațională, numărul de fetuși) [39].

Studiile comparative viitoare ale diferențelor de la an la an, pentru a identifica potențialii factori legislativi, politici și economici care stau la baza modelelor identificate de comportament ale furnizorilor publici și privați, ar putea oferi mai multă lumină asupra acestui subiect. Mai mult, analiza prezentată în acest studiu oferă o bază bună pentru extinderea cercetării în diferite regiuni și districte individuale. Prin furnizarea unui context valoros, rezultatele regionale ale acestui studiu pot fi contextualizate pentru a crea o bază pentru o reformă regională specifică a sănătății. În cele din urmă, un studiu calitativ pentru a înțelege mai bine alegerile materne și clinice care stau la baza acestor constatări ar putea servi la o înțelegere mai profundă a ratelor naționale și regionale de CS, pentru a informa eficient politicile de sănătate.

Acest studiu descrie ratele de CS în România pentru anul 2020, cu accent deosebit pe diferențele dintre spitalele publice și private și pe stimulentele financiare generate de sistemul de plată a spitalelor Ro-DRG. Rezultatele noastre relevă o rată națională de CS de 52,9%, care a depășit cu mult rata recomandată de Organizația Mondială a Sănătății de 10-15%. Am constatat că ratele de CS variază foarte mult între spitalele publice și cele private, spitalele private prezentând o incidență semnificativ mai mare a CS (79,8%) decât în ​​spitalele publice (49,7%). Această discrepanță poate fi legată de existența stimulentelor financiare pentru creșterea ratelor de CS, deoarece spitalele private urmăresc să maximizeze veniturile și, prin urmare, ar putea fi înclinate spre CS-urile mai profitabile. În plus, analiza indică potențiale tendințe de supracodificare atât în ​​spitalele publice, cât și în cele private, unde cazurile de naștere sunt clasificate ca fiind mai complexe pentru a asigura rambursări mai mari; în cadrul subcategoriilor atât pentru CS, cât și pentru DV, codurile de complexitate mai mare sunt cel mai frecvent utilizate.

Constatările indică ineficiențe sistemice și motivații financiare care pot compromite calitatea îngrijirii materne. Abordarea acestor probleme necesită intervenții politice specifice pentru a se asigura că stimulentele financiare se aliniază cu necesitatea clinică și pentru a promova practici bazate pe dovezi. Pentru a aborda ratele ridicate de cezariană, factorii de decizie politică ar trebui să ia în considerare revizuirea stimulentelor financiare din cadrul sistemului de plată Ro-DRG pentru a se asigura că plățile pentru cezariane reflectă complexitatea lor clinică reală și pentru a promova utilizarea lor acolo unde este cazul din punct de vedere medical. 

În plus, introducerea unor mecanisme de audit mai stricte pentru monitorizarea practicilor de codificare și oferirea de programe educaționale pentru profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la beneficiile nașterii naturale ar putea alinia și mai mult practicile medicale cu necesitatea clinică. Cercetările viitoare ar trebui să extindă analiza pe o perioadă mai largă și să încorporeze date calitative pentru a înțelege mai bine factorii care stau la baza ratelor de cezariană și a fundamenta reforme eficiente ale politicilor de sănătate.

Setul de date generat și analizat în timpul studiului actual este disponibil publicului în depozitul Zenodo, https://doi.org/10.5281/zenodo.12566295.

Disponibilitatea codului

Nu se aplică, coduri nu au fost generate în timpul acestui studiu.